VLAAMSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE

 

VLAAMSE WERKGROEP VERLOSKUNDE

 

 

Subcommissie Vlaamse Werkgroep Verloskunde onder voorzitterschap van Walter Foulon.

Inge Beckstedde, Geert Braems, Lode Danneels, Geert Debruyne, Paul Defoort, Katrien De Ketelaere, Gilbert Donders, Marc Francx, Myriam Hanssens, Yves Jacquemyn, Monica Laubach, Geert Page, Marianne Stevens, Marleen Temmerman, Johan Thys, Tina Vanderheyden, Jan Van Eyck, Jan Verbruggen.

Consensus-vergadering van 10/03/’01

PRETERME ARBEID

 

Definitie

Geen gouden standaard.
Preterme arbeid wordt vaak gedefinieerd als het voorkomen van 6 tot 8
contracties per uur, of 4 contracties per 20 minuten, geassocieerd met
cervixwijzigingen op een zwangerschapstermijn minder dan 37 weken.
Preterme arbeid kan ook gedefinieerd worden als het voorkomen van een
verstrijking van de baarmoederhals voor meer dan 80 % of een dilatatie van 2
of meer cm in associatie met uteruscontracties op een termijn minder dan 37
weken.

Incidentie

De incidentie van preterme arbeid bedraagt ± 7 % van alle zwangerschappen.

A. Predisponerende factoren

1. Risicofactoren
- lage sociale klasse
- leeftijd < 18 jaar en of > 40 jaar
- preconceptioneel gewicht < 50 kg
- meerlingen (risico op vroeggeboorte x 9)
- antecedenten van 1 vroeggeboorte (risicotoename x 2)
- antecedenten van 2 vroeggeboortes (risicotoename x 5)
- afwezigheid van prenatale zorg
- zwangerschap tot stand gekomen na geassisteerde reproductietechnieken

2. Uteriene oorzaken
- uterusmalformaties : fibromen, uterus unicornis, uterus bicornis
- cervixinsufficiëntie
- antecedenten DES

3. Infectieuze oorzaken
- fysiopathologie onvoldoende gekend, maar men neemt aan dat infecties
verantwoordelijk zijn voor meer dan 40 % van de vroeggeboorte vóór 30 weken
- antecedenten seksueel overdraagbare aandoeningen (risico x 1,5)
- asymptomatische bacteriurie

4. Vaginaal bloedverlies in het eerste en vooral het tweede
zwangerschapstrimester

B. Klinisch belang

De potentiële gevolgen van een vroeggeboorte zijn :
- hyaliene membraanziekte
- bronchopulmonaire dysplasie
- persisterende ductus arteriosus
- necrotiserende enterocolitis
- intraventriculaire bloedingen
- apnoe
- neurologische handicap
- retrolentale fibroplasie
- sterfte.

Afgezien van congenitale misvormingen staat vroeggeboorte in voor 75 % van
alle neonatale sterftes.

C. Preventie preterme arbeid ­ vroeggeboorte

Geen enkele preventieve maatregel kan beschouwd worden als "evidence based"
nuttig.
Frequente baarmoederhalsonderzoeken zijn niet nuttig.
Het snel detecteren van contracties en agressieve tocolyse (inclusief home
monitoring) zijn niet bewezen nuttig.
Profylactische tocolyse per os is niet nuttig.
Voorschrijven van rust of bedrust in de tweede en derde trimester zijn niet
bewezen nuttig.
Afzien van seksuele betrekkingen is niet nuttig.
Profylactische cerclage is enkel nuttig voor vrouwen bij wie er duidelijke
indicaties zijn van cervixinsufficiëntie. Profylactische cerclage op zich is niet nuttig.

D. Nazicht preterme arbeid

1. Voorgeschiedenis
- antecedenten van vroeggeboorte
- voorkomen in de huidige zwangerschap van urinaire infectie of een infectie
van de bovenste luchtwegen
- abdominaal trauma

2. Fysiek onderzoek
- temperatuur
- maternale tachycardie
- foetale tachycardie
- uteruscontracties

Speculumonderzoek
- Varentest
- en/of nitrazinetest om eventueel vroegtijdig gebroken vliezen op te sporen
- cervixkweek GBS, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, trichomonas
(rechtstreeks microscopisch onderzoek)
- foetaal fibronectine

Indien geen ruptuur van de vliezen wordt gevonden, wordt een bimanueel
onderzoek uitgevoerd. Indien een ruptuur van de vliezen wordt vastgesteld,
zie voor het beleid verder naar het hoofdstuk PROM.

3. Laboratoriumanalyses
- hematologie + formule
- microscopisch onderzoek + cultuur
- amniocentese : is zeker niet noodzakelijk in alle gevallen van preterme arbeid
Indien een vruchtwaterpunctie wordt uitgevoerd wegens een vermoeden van een
chorio-amnionitis, dient men steeds de volgende analyses op vruchtwater uit
te voeren : gramkleuring, opsporen WBC, glucose, kweek inclusief het
opsporen van genitale mycoplasma.

4. Echografie
Bepaling van de foetale ligging, de hoeveelheid vruchtwater, het foetaal
gewicht en de placentalokalisatie.

5. CTG
Een continu CTG wordt aangelegd tot het ogenblik dat de contracties
verminderd zijn tot minder dan 6 per uur.

E. Beleid

1. Bedrust

2. Tocolyse

a. Tegenindicaties voor tocolyse zijn : acute foetale nood,
chorio-amnionitis, in utero sterfte, ernstige pre-eclampsie,
zwangerschapstermijn > 34 weken, onstabiele hemodynamische toestand bij de
zwangere.

b. Intraveneuze tocolyse laat toe om in een aantal gevallen de bevalling
tijdelijk uit te stellen. Er zijn momenteel geen wetenschappelijke
argumenten die het nut aantonen van een langere zwangerschapsverlenging door
middel van tocolyse. Intraveneuze tocolyse laat toe om de patiënte te
transfereren naar een dienst waar men beschikt over een gepaste neonatale
opvang indien de zwangere dreigt te bevallen van een prematuur die
intensieve neonatale opvang vereist. Daarenboven laat het toe om via
corticotherapie de foetale longrijping te bevorderen.

c. Doelstelling tocolyse : het stopzetten van de cervixontsluiting gebruik
makend van de laagst mogelijke effectieve dosis.

d. Eenmaal de contracties zijn afgenomen wordt de patiënte gehospitaliseerd
en geobserveerd onder bedrust. Een CTG wordt minstens éénmaal per dag
afgenomen en bijkomende analyses worden uitgevoerd indien noodzakelijk
(intra-uteriene groeirestrictie of een andere geassocieerde pathologie).

e. Bij IV-tocolyse wordt in eerste lijn gebruik gemaakt van ß-mimetica.
Terbutaline (Bricanyl ®), salbutamol (Ventolin ®) en fenoterol (Berotec ®)

Ritodrine (Prepar ®) wordt in ons land het meest gebruikt. Terbutaline
(Bricanyl ®), salbutamol (Ventolin ®) en fenoterol (Berotec ®) vertonen een
gelijkaardige werking.

Perfusieschema ritodrine (Prepar ®)

Start 100 µg / min
20 min 150 µg / min
40 min 200 µg / min
60 min 250 µg / min
80 min 300 µg / min
Max dosis 300 µg / min

 

Neveneffecten ß-mimetica:
- palpitaties
- zweten
- flush
- nausea
- braken
- in geval van diabetes: nauwkeurige follow-up aangewezen gezien vaak
snelle ontregeling met mogelijke keto-acidose
- longoedeem in geval van meerlingzwangerschap, corticotherapie,
NaCl-infuus, overdreven vochttoediening

Tegenindicaties:
- maternale cardiale pathologie
- ontregelde diabetes
- hyperthyroïdie
- ernstige pre-eclampsie, arteriële hypertensie
- foetale nood
- chorio-amnionitis
- bloedingen als gevolg van abruptio placentae
- foetale tachycardie. Indien de foetale hartvariabiliteit wordt behouden
is dit geen reden om de behandeling te onderbreken.

De intraveneuze vochttoediening wordt beperkt tot minder dan 1 l. per dag De
maternale pols wordt 3 maal per dag gecontroleerd en blijft best < 120
slagen / min.

3. Antibiotica

Peripartale antibiotherapie wordt toegediend aan alle vrouwen in preterme
arbeid met een positieve vaginale kweek voor groep B streptokokken of indien
het resultaat van de kweek nog niet gekend is.

1. 2 M I.E. Penicilline G idealiter minstens 4 uur vóór de geboorte
begonnen, waarna iedere 4 uur 1 M I.E. wordt toegediend tot aan de geboorte
2. I.g.v. Penicilline overgevoeligheid:
- Clindamycine (Dalacin ®) 900 mg IV iedere 8 uur tot aan de geboorte
of
- Erythromycine (Erythroforte ®) 500 mg IV iedere 6 uur tot aan de geboorte

4. Longrijping

Het prenataal toedienen van corticosteroïden voor foetussen met een verhoogd
risico om te vroeg te worden geboren heeft meer voordelen dan potentiële
risico's. De voordelen slaan niet enkel op een reductie voor wat betreft
het RDS-syndroom, maar slaat eveneens op een reductie van mortaliteit
tengevolge van intraventriculaire bloedingen of necrotiserende
enterocolitis. Alle foetussen tussen 24 en 34 weken met verhoogd risico om
preterm te bevallen, komen in aanmerking voor een antenatale therapie met
corticosteroïden. De beslissing om antenataal corticosteroïden toe te
dienen wordt niet gewijzigd naar gelang het foetale ras of geslacht, noch de
mogelijkheid om surfactant toe te dienen na de geboorte. Alle patiënten die
in aanmerking komen voor tocolytische behandeling, dienen eveneens in
aanmerking te komen voor een antenatale corticosteroïd-behandeling.

De behandeling bestaat uit 2 dosissen van : bètamethason (Celestone) 2 x 12
mg IM te geven met een tussentijdsinterval van 12 of 24 uur ­ dexamethason
(Aacidexam) 2 x 12 mg IM te geven met een tussentijdsinterval van 12 uur.
Het optimaal nut begint 24 uur na de start van de behandeling.
De herhaalde toediening van corticosteroïden is niet bewezen nuttig en heeft
potentiële risico's.

Gezien een behandeling met corticosteroïden van minder dan 24 uur reeds
geassocieerd is met een reductie van neonatale mortaliteit als gevolg van
RDS of intraventriculaire bloedingen, dient men steeds corticosteroïden toe
te dienen ten ware de bevalling imminent is.

Het vroegtijdig breken van de vliezen in afwezigheid van een klinische
chorio-amnionitis, vormt geen tegenaanwijzing.

Na toediening van corticosteroïden kan er een transiënte leucocytose
optreden en worden er vaker meer contracties vastgesteld alsook afwijkingen
in het foetaal CTG.

* Tocolyse met niet steroïdale anti-inflammatoire middelen

Het meest bestudeerde is indometacine (Indocid). Indometacine remt de
synthese van prostaglandines af en is een krachtig tocolyticum.
Gezien de nevenwerkingen (oligohydramnios als gevolg van verminderde
nierfunctie, vroegtijdig sluiten van de ductus arteriosus en vergrote kans
op neonatale enterocolitis en pulmonaire hypertensie) is indometacine geen
eerstekeus preparaat als tocolyticum. Het wordt enkel toegediend indien
onvoldoende resultaat wordt bereikt met ß-mimetica. Het wordt nooit gegeven
na de 34ste zwangerschapsweek.
Dosis : ladingsdosis 100 mg suppo
onderhoudsdosis : 25 mg p.o. om de 8 uur, gedurende
maximaal 48 uur
Contra-indicaties zijn : overgevoeligheid aan niet-steroïdale
anti-inflammatoire middelen (NSAID), maagulcus, maternale coagulopathie.

* Tocolyse met magnesiumsulfaat

Magnesium ionen verhinderen opname, binding en intracellulaire spreiding van
Calcium ionen. Therapeutische en toxische doses liggen dicht bijeen.
Toxiteit (wegvallen reflexen, respiratoire depressie, hartstilstand) vooral
bij nierfalen. Er is vlotte passage doorheen de placenta. Alhoewel courant
in de USA gebruikt, is er onvoldoende wetenschappelijke basis voor
aanbeveling.

* Tocolyse met Calcium antagonisten

Calcium antagonisten verhinderen de influx van Calcium ionen. Het meest
bestudeerde is Nifedipine (Adalat). De wetenschappelijke gegevens zijn
beperkt.
Neveneffecten zijn verminderde contractiliteit van de hartspier, hypotensie,
hoofdpijn. Biologische activiteit is versterkt door associatie met
enzym-inhibitoren (cimetidine) en is verminderd door associatie met
enzym-inductoren (barbituraten en sommige anti-epileptica).
Dosis : startdosis 10 mg sublinguaal. Na 20 min wordt 10 tot 20 mg per os
toegediend om de 6 uur.

* Tocolyse met Tractocil (Atosiban ®)
Uit recent onderzoek blijkt dat tocolyse met Tractocil even efficiënt is als
tocolyticum als ß-mimetica. Tractocil heeft daarenboven het voordeel dat
het minder maternale cardiovasculaire neveneffecten vertoont.
Toedieningswijze :
1. 0.9 ml Atosiban (7.5 mg/ml) in bolus over 1 minuut
2. continu infuus à rato van 300 µg/min gedurende 3 uur.
Dit wordt gevolgd door een continu infuus à rato van 100 µg/min.
De totale toedieningsduur : niet langer dan 48 uur.
Het actueel nadeel van tocolyse met Tractocil is de kostprijs.

PROM

 

Definitie : Het breken van de vliezen vóór de 37ste zwangerschapsweek.

 

Incidentie : 2 tot 3 % van alle zwangerschappen.

 

PROM is verantwoordelijk voor 30 % van alle preterme geboortes.

 

A. Etiologie

 

Multifactorieel en meestaal onduidelijk.

Infecties van de lage genitale tractus spelen een rol in vele gevallen van PROM, maar het exact werkingsmechanisme is onvoldoende gekend.

 

B. Predisponerende factoren

 

- lage sociale status

- STD-infecties

- antecedenten vroeggeboorte (geassocieerd aan PROM)

- vaginaal bloedverlies

- conisatie

- meerlingzwangerschap, hydramnios

- preterme arbeid

 

C. Spontane evolutie

 

75 % van alle gevallen resulteert in een bevalling binnen de week.

Chorio-amnionitis wordt vastgesteld in 13 tot 60 % van de gevallen.

Abruptio placentae is geassocieerd in 4 tot 12 % van alle gevallen van PROM.

Er is een verhoogde kans op postpartuminfectie: 2 tot 13 %.

 

D. Diagnose

 

Anamnese : dd met urineverlies, vaginaal verlies.

Geen inwendig onderzoek.

Wel een onderzoek met een steriel speculum:

- Nazicht vruchtwater in de posterieure fornix.

- Bepaling vaginale pH die normaal 4.5 is.  In geval van PROM stijgt de vaginale pH. Hierop is de nitrazinetest gebaseerd die blauw kleurt als de pH > 6.0. De pH van vruchtwater bedraagt 7.1.

- Varentest op vaginale uitstrijk.

- Foetaal fibronectinetest.

- In geval de diagnose van PROM onzeker is ondanks alle testen kan intra-amniotisch 1 ml indigokarmijn worden geïnjecteerd (opgelost in 10 ml fysiologisch serum).

 Na de injectie wordt een compres diep in de vagina geplaatst. In geval van PROM wordt enkele uren later een blauwe verkleuring vastgesteld van het compres. Die indigokarmijntest wordt enkel uitgevoerd in geselecteerde gevallen.

 

E. Nazicht PROM

 

De evaluatie van PROM is gelijk aan die van preterme arbeid (zie vorig hoofdstuk).

 

F. Beleid

 

1. PROM < 24 weken

 

 

Verwikkelingen :

-1 % kans op maternale sepsis

- een beperkte kans op een langdurige latentieperiode in geval van conservatief beleid

- grote risico's op ernstige handicap in geval van overleving

 

Teneinde de patiënte te kunnen counselen kan men volgende informatie verschaffen omtrent de uitkomst van een bevalling voor 25 weken:

- 79 % sterfte op dag 0

- 12 % neonatale sterfte

- 8 % neonatale overleving waarvan nog 1 % sterft voor de leeftijd van 2,5 jaar.

 

Morbiditeit bij overleving:

- 23 % ernstige handicap

- 25 % psychomotorische handicap

-  50 % zonder handicap.

 

Het lijkt raadzaam om de patiënte mee te laten beslissen om al dan niet een conservatief beleid aan te vatten in geval van PROM vóór 24 weken.

 

In geval van conservatief beleid:

1. bedrust

2. temperatuur en pols 2 x per dag

3. vaginale kweek voor groep B streptokokken

4. echografie: bepaling van de zwangerschapsduur, de biometrie, de presentatie en de vruchtwaterindex

5. CTG 1 x per dag

6. hematologie + formule + CRP: dagelijks gedurende 72 uur, nadien 2 maal per week of bij een klinisch vermoeden van chorio-amnionitis

 

In afwezigheid van infectie, zowel klinisch als biologisch, kan tocolyse worden overwogen in geval van contracties en kan longrijping worden toegediend (cfr. schema preterme arbeid).

 

2. PROM tussen 24 en 34 weken

 

In geval van conservatief beleid:

1. bedrust

2. temperatuur en pols 2 x per dag

3. speculum onderzoek: vaginale kweek voor GBS

4. echografie bij opname: bepaling ligging, biometrie, vruchtwaterindex

5. CTG 2 maal per dag

6. WBC + formule + CRP: dagelijks gedurende 72 uur, nadien 2 maal per week of bij een klinisch vermoeden van chorio-amnionitis

7. longrijping door middel van corticosteroïden (zie schema preterme arbeid)

8. in geval van uteruscontracties: tocolyse.

 

De bevalling wordt ingeleid in geval van:

- foetale nood

- chorio-amnionitis.

 

In geval van amnionitis wordt er steeds peripartale antibiotherapie toegediend : Ampicilline IV 1 g om de 6 uur.

 

3. PROM na 34 weken

 

Inductie.

 

4. PROM en profylactische antibiotherapie

 

Volgens de ACOG-richtlijnen worden er in geval van PROM systematisch gedurende 48 uur antibiotica toegediend , preferentieel een combinatie van Ampicilline en Erythromycine IV.

Nadien wordt die behandeling gevolgd door een perorale behandeling Ampicilline + Erythromycine.

Dit zou de zwangerschap verlengen met 1 week en zou geassocieerd zijn met een vermindering van het aantal neonatale septicemiën en intraventriculaire bloedingen.

Andere studies en de Cochrane database achten het nut van profylactische antibiotherapie onvoldoende bewezen.

Er is actueel geen consensus over het al of niet toedienen van profylactische antibiotherapie.

 

5. PROM en thuisbehandeling

 

In geval van PROM wordt de patiënte best gehospitaliseerd.

Dit is gebaseerd op de volgende argumenten:

- beperkte latentietijd tussen het ogenblik van PROM en de bevalling

- een ascenderende infectie kan snel optreden

- navelstrengcompressie kan resulteren in CTG-abnormaliteiten die best van dichtbij worden opgevolgd

 

6. PROM na cerclage. Er zijn actueel onvoldoende argumenten om de cerclagedraad te verwijderen in geval van PROM. Sommige auteurs menen dat het ter plaatse laten van een vreemd lichaam de kans op een infectie doet vergroten, andere studies konden dit niet bevestigen.

 

 

 

Referenties

1. Hoffman HJ, Bakketeig LS. Risk factors associated with the occurrence of
preterm birth. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:539-552.

2. Mamelle N, Laumon B, Lazar P. Prematurity and occupational activity
during pregnancy. Am J Epidemiol 1984; 119:309-322.

3. Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous
preterm birth. Obstet Gynecol 1980; 55:692-695.

4. Leveno KJ, Cox K, Roark ML. Cervical dilatation and prematurity
revisited. Obstet Gynecol 1986; 68:434-435.

5. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN, et al.
Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of
preterm delivery. N Engl J Med 1991; 325:669-674.

6. Keirse MJNC, Grant A, King JF. Preterm labour. In : Chalmers I, Enkin
M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford :
Oxford University Press, 1989 : 694-745.

7. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical
Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
multicentre randomized trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol
1993; 100:516-523.

8. Hankins GDV. Complications of beta-sympathomimetic tocolytic agents. In
: Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP, eds. Critical care
obstetrics. 2nd ed. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1991;
223-250.

9. King JF, Grant A, Keirse MJNC, Chalmers I. Beta-mimetics in preterm
labour : an overview of the randomized controlled trials. Br J Obstet
Gynaecol 1988; 95:211-222.

10. Canadian Preterm Labor Investigators Group. Treatment of preterm labor
with the beta-adrenergic agonist ritodrine. N Engl J Med 1992; 327:308-312=