Dit nummer van Gunaïkeia is volledig gewijd aan anticonceptie en biedt een overzicht van de huidige middelen, de indicaties en contra-indicaties, positieve en negatieve effecten en de toekomstperspectieven.

Hiervoor werd een beroep gedaan op experts van alle Belgische universiteiten, die elk een bepaald aspect van het ganse spectrum van anticonceptie toelichten.

Begin mei 2008 werd het 10de congres van de European Society of Contraception gehouden in Praag. Een verslag hierover wordt gebracht door Marc Vrijens. Hoewel de anticonceptieve middelen die de laatste 25 jaar worden toegepast in essentie niet veranderd zijn, hebben zich toch aanzienlijke vernieuwingen voorgedaan en is de informatie toegenomen. Het lijkt erop dat we nu over voldoende betrouwbare middelen beschikken die voldoen aan specifieke persoonlijke behoeften en voorkeuren en/of van toepassing zijn in bepaalde fysiologische of pathologische omstandigheden. Men kan zich de vraag stellen of er grote behoefte is om het spectrum aan contraceptieve middelen nog uit te breiden en of de bestaande middelen nog vatbaar zijn voor verbetering. De overtuiging dat we op een punt van verzadiging gekomen zijn is volgens Jean-Jacques Amy één van de redenen waarom farmaceutische firma’s nog weinig investeren in research naar nieuwe middelen. Anderzijds stellen we vast dat de

plethora aan middelen en de toegankelijkheid van betrouwbare anticonceptie niet hebben geleid tot een spectaculaire vermindering van het aantal ongewenste zwangerschappen. Wereldwijd worden jaarlijks 19 miljoen zwangerschappen afgebroken op een onveilige manier en 68.000 vrouwen overlijden ten gevolge van de verwikkelingen (1). Maar ook in landen zoals België, waar toegankelijkheid tot anticonceptie in principe geen probleem is, is

er nog steeds een lichte stijging van het aantal zwangerschapsafbrekingen. De redenen hiervoor worden door Anne Verougstraete zeer uitvoerig uit de doeken gedaan. Zou uitbreiding van het gamma aan middelen hierin verder soelaas brengen of gaat het hier veeleer om opvoeding en informatie? Als sluitstuk van haar bijdrage geeft Verougstraete tal van praktische tips, die alle artsen zouden moeten kennen en toepassen, om deze stijgende trend om te buigen. Dat hier nog werk aan de winkel is, blijkt uit de toenemende tendens van de moderne vrouw om de pil de rug toe te keren.

In haar bijdrage onderzoekt Els Elaut, psychologeseksuologe, in welke mate het effect van de pil op de seksuele beleving direct of indirect een rol speelt. Schrik voor kanker is wellicht een andere reden waarom vrouwen wantrouwig zijn tegenover hormonale anticonceptie. De publiciteit rond de WHI-studie heeft deze indruk bij het brede publiek op een ongenuanceerde manier versterkt. Joëlle Desreux maakt de balans op van de epidemiologische studies rond dit onderwerp en Yves Jacquemyn bekijkt het van de andere kant met een provocatieve titel: de pil als bescherming tegen kanker. Dat de eindbalans in het voordeel is van de pil kan niet genoeg worden benadrukt bij de patiënt die zich hierover bekommert. Jammer genoeg heeft de voorpagina van de Lancet van 26 januari 2008 niet dezelfde aandacht gekregen in de media als de WHI-studie (Zie figuur).

 

GUNAIKEIA - Speciaal nummer

Mijlpalen in de anticonceptie tijdens de afgelopen 20 jaar

 

Orale anticonceptie

 

Iedereen herinnert zich nog de grote opschudding in de jaren 1995-96 toen een reeks epidemiologische studies aantoonden dat OCs met derdegeneratieprogestativa een hoger risico meebrachten op diepe veneuze trombose. Aanvankelijk werd getracht om deze studies te ontkrachten door het inroepen van allerlei epidemiologische valkuilen zoals een aantal confounders. Finaal kwam men tot het inzicht dat dit de prijs was die moest worden betaald voor een pil met een iets meer oestrogeenkarakter. Dit wordt besproken door Johan  Verhaeghe die terecht zegt dat het hier in de eerste plaats ging om een epidemiologisch steekspel dat door de eenzijdige publiciteit in de media aanvankelijk echter veel schade heeft aangericht. Desalniettemin heeft het iedereen bewust gemaakt, indien dit nog niet het geval was, dat preparaten met een oestrogeeneffect ook de stolling beïnvloeden en dus een verhoogd risico op trombose veroorzaken. Het mechanisme hiervan wordt besproken in de

bijdragen van Cedric Hermans.

De evolutie van de pil is enerzijds gekenmerkt geweest door het aftasten van de laagste dosis van het tot nog toe enige oestrogeen, het ethinylestradiol, dat deel uitmaakt van alle combinatiepreparaten en anderzijds de zoektocht naar progestativa met selectieve binding van de progesteronreceptor of progestativa met ‘nuttige’ neveneffecten. Drospirenone is hier een voorbeeld van.

De voorbije decade werden ook alternatieve toedieningswijzen van de pil geïntroduceerd.

Het concept van parenterale toediening was ontleend aan de hormonale behandeling van de

menopauze waarbij sinds lang oestrogenen werden toegediend via pleister, gel of inplant. Kort na de introductie van de vaginale ring werden een aantal zwangerschappen gesignaleerd. In de meerderheid der gevallen ging het hier echter om foutieve inserties, niettegenstaande de inspanning van de firma om via instructies en praktische trainingssessies de juiste procedure kenbaar te maken.

Doorbraakbloedingen bleken voor een groot aantal patiënten onaanvaardbaar waardoor een aantal afhaakte. Ook de verwijdering van het staafje liep niet altijd van een leien dakje en case reports over ‘verloren’ staafjes en de methode van detectie en verwijdering deden hun verschijning. Deze aanvankelijk beloftevolle methode bleek achteraf slechts bij een minderheid van de patiënten in de smaak te vallen. Om over te stappen van de vertrouwde ‘pil’ naar de pleisterpil en de vaginale ring moesten veel vrouwen een psychologische barrière overschrijden. Beide systemen hebben hun voor- en nadelen, zoals duidelijk wordt uiteengezet in de bijdrage van Yannick Manigart.

Waarom heeft het zolang geduurd vooraleer de gynaecologen beseften dat er geen enkele endocriene reden was om de pil te geven gedurende 21 dagen en dan zeven dagen te stoppen.

Hoewel de pil een aantal ongemakken die geassocieerd zijn met de menstruatie zoals overvloedig bloedverlies en dysmenorroe verlicht, veroorzaakt de pil bij een aantal vrouwen toch nog perimenstruele ongemakken. Ulysse Gaspard belicht de voordelen van pilregimes met verkort pilvrij interval en de continue oestroprogestatieve toediening. Het zal echter nog veel en aangehouden voorlichting vragen om de patiënt ervan te overtuigen dat menstruatie voor de moderne vrouw een culturele aberratie is en dat het doornemen van de pil in veel gevallen belangrijke voordelen kan bieden. Zoals besproken door Linda Ameryckx biedt de ‘progestin-only’-pil hier een uitstekend alternatief voor vrouwen bij wie een contra-indicatie bestaat voor een behandeling met oestrogenen.

Behalve de progestin only pill zijn er ook twee andere vormen van anticonceptie met progestativa, namelijk de injecteerbare vorm en het implantaat. Zoals besproken in de bijdrage van Judith Berger en Gilbert Donders komen zij voornamelijk in aanmerking wanneer therapietrouw een probleem is.

Op het vlak van noodanticonceptie is er ook een belangrijke evolutie geweest van de hoge dosis oestrogenen van het Yuzpe-schema naar de eenmalige toediening van 1,5mg levonorgestrel die deze vorm van anticonceptie acceptabel maakt. Het nadeel is echter dat deze methode enkel effectief is indien LNG wordt ingenomen voor de ovulatie en dat dit in de praktijk moeilijk kan worden vastgesteld. In geval van twijfel hierover is het veiliger een koper-IUD te plaatsen, in afwachting van de beschikbaarheid van noodanticonceptie met SPERMs. Zoals besproken in de bijdrage van Jean-Jacques Amy hebben deze het voordeel dat ze niet alleen de ovulatie kunnen remmen maar ook een antinidatoir effect hebben op het endometrium.

 

Intra-uteriene anticonceptie

 

Er bestaan twee vormen van intra-uteriene anticonceptie: het koper-IUD en het levonorgestrel-IUD. De veiligheid, de indicaties en de neveneffecten van beide systemen worden uitgebreid besproken door Pascale Jadoul. Terwijl anticonceptie en noodanticonceptie de enige indicaties zijn voor het koper-IUD, heeft het levonorgestrel-IUD een extra therapeutische dimensie door de lokale afgifte van levonorgestrel. Steven Weyers heeft de evidentie voor het therapeutisch effect van het LNG-IUD voor bepaalde aandoeningen onderzocht en ingedeeld volgens graden A, B en C. Zoals besproken zowel door Joëlle Desreux als Pascale Jadoul wordt het LNG-IUD afgeraden bij patiënten met borstkanker.

 

Sterilisatie

De technieken voor tubaire ligatuur zijn de laatste 20 jaar niet meer gewijzigd. Hoewel in principe voorbehouden aan vrouwen die hun kinderwens hebben voldaan, bieden microchirurgisch herstel en indien dit faalt, ivf een oplossing voor spijtoptanten. Desalniettemin is er een belangrijke vermindering in de vraag naar tubaire ligatuur. Uit de bijdrage van Willy Poppe blijkt dat het aantal tubaire ligaturen in België op tien jaar tijd met meer dan de helft is gedaald. Ook in andere landen ziet men dezelfde trend. Volgens de auteur is de beschikbaarheid van andere middelen, voornamelijk het LNG-IUD, hiervoor verantwoordelijk. Hoewel de Essure-techniek voor hysteroscopische occlusie van de tuba vrij succesvol is, kent deze methode toch een moeizame start die volgens de auteur gedeeltelijk te wijten is aan het feit dat het materiaal voor deze ingreep duur is en niet wordt vergoed. In tegenstelling tot de tubaire ligatuur is de hysteroscopische sterilisatie onomkeerbaar.

 

Toekomstperspectieven

 

Na een overzicht van actuele studies met een ander oestrogeen (estetrol), nieuwe progestativa en antiprogestativa en andere vormen van anticonceptie, overloopt Jean-Jacques Amy enkele mogelijke denkpistes voor totaal nieuwe vormen van anticonceptie. Wijsheidshalve begint hij met te zeggen dat niets moeilijker is dan voorspellingen te doen over de toekomst. Het gebrek aan enthousiasme van de farmaceutische firma’s en het probleem om ingrijpende biologische veranderingen die bevruchting en/of implantatie verhinderen als methode zowel trefzeker als omkeerbaar te maken zullen hier de grote struikelstenen zijn. Het beloftevolle concept om vrouwen te immuniseren tegen het humaan choriongonadotrofine, een idee dat reed dertig jaar meegaat en dat nooit werd gerealiseerd, is hiervan een illustratie.

De belangrijkste uitdaging is mijn inziens niet het vinden van nieuwe vormen van anticonceptie maar de bewustwording dat seksualiteit en voortplanting, alhoewel zij biologisch bij elkaar horen, in de huidige tijd als twee afzonderlijke fenomenen moeten worden beschouwd. Ouders moeten ervan worden overtuigd dat de biologische toestand van hun dochters er één moet zijn van tijdelijke onvruchtbaarheid en idem dito voor de volwassen vrouw die niet zwanger wenst te worden. Dit betekent dat de vrouw tot inzicht moet komen dat vruchtbaarheid en voortplanting het enige doel is van de menstruele cyclus en dat er tal van middelen zijn om dit doel tijdelijk of definitief uit te schakelen.

Marc Dhont

Dienst Gynaecologie-Verloskunde, UZ Gent, UG