Richtlijnen ter behandeling en voorkoming van Mexicaanse en andere griep tijdens zwangerschap in België
Richtlijnen ter behandeling en voorkoming van Mexicaanse en andere griep tijdens zwangerschap in België
Version 3.4(nl) Date 24 oktober 2009, vertaling 11 november 2009
Auteurs: G Donders, M Van Ranst,
Namens de Belgische Nationale Werkgroep Influenza tijdens zwangerschap ; Michel Bossens, Frédéric Debiève, Luc De Catte, Bart De Keerschmaeker; Roland Devlieger, Gilbert Donders, Jean Doyen, Jean-Michel Foidart, Walter Foulon, Marie-Francoise Gandibleux, Luc Goessens, Wilfried Gyselaers, Yves Jacquemyn, Philip Locquet, Philippe Simon, Jean-Luc Squifflet, Marleen Temmerman, Marc Van Ranst
Raadgevers: Yves Bogaerts, Wim Janssens, Eric Vanwijngaerden
1. Klinisch vermoeden van griep tijdens zwangerschap
a. Indien diagnose nog niet geconfirmeerd werd:
Zwangere: bel je gynaecoloog/verloskundige of huisarts, maar ga er niet naartoe tenzij je gynaecoloog of huisarts je uitnodigt. Waarschijnlijk mag je dan op een ogenblik op visite gaan wanneer er geen andere patiënten, vooral zwangeren, aanwezig zijn. Zo verkleint de kans om het virus over te geven aan anderen.
Gynaecoloog/verloskundige: Laat patiënte NIET naar uw kabinet komen, noch naar het ziekenhuis, tenzij daar een strikt verloskundige reden toe is. In geval van zulk een verloskundige indicatie, voorzie omstandigheden waarbij de kans op transmissie naar andere patiënten zo laag mogelijk is, bijvoorbeeld door haar te zien op het einde van uw raadpleging, nadat de andere patiënten reeds weg zijn, of in een aparte kamer die niet door andere patiënten gebruikt wordt. Voor diagnose en behandeling van griep, verwijs patiënte naar haar huisarts.
Huisarts: Volg de richtlijnen. Houd je patiënte thuis indien mogelijk en vermijd onnodig contact met andere zwangeren in het ziekenhuis of op de consultatie van de gynaecoloog/verloskundige, indien er geen verloskundige indicaties aanwezig zijn.
b. Indien klinische diagnose van griep gesteld werd:
i. Enkel sommigen van alle patiënten met griepsymptomen zullen ziek zijn door het A/H1N1 virus (Mexicaanse griep). De kans om deze variant op te lopen varieert naargelang de verschillende stadia van de epidemie. Laboratorium testen zijn niet aanbevolen , vermits de resultaten zowiezo te laat arriveren om klinisch nog relevant te zijn.
ii. Bij niet-zwangeren verschilt het klinisch beleid in geval van de A/H1N1 variant van griep niet van andere types van influenza.
iii. In de meeste gevallen is het niet nodig antivirale medicatie toe te dienen, maar in het geval van A/H1N1 infectie, kan de tol voor jonge, zwangeren groter zijn, in het bijzonder in het eerste en tweede trimester, vooral wat betreft kans op hospitalisatie en maternale mortaliteit. Derhalve zijn antivirale middelen aanbevolen in deze omstandigheden.
iv. Omwille van gebrek aan informatie over de teratogene effecten bij de mens wordt aanbevolen het gebruik van antivirale middelen te vermijden tijdens het eerste trimester. Bij proefdieren werden echter geen nadelige effecten bij de nakomelingen geobserveerd. Derhalve kan uitzonderlijk gebruik in het eerste trimester toelaatbaar zijn indien het voordeel groter geacht wordt dat het mogelijke nadeel (bijv. ernstige ziekte en/of aanwezigheid van risicofactoren zoals cardio-pulmonaire ziekte).
v. Relenza wordt geinhaleerd en bereikt slechts lage concentraties in het bloed van maternele en fetale circulatie. Daarom is het een eerste keuze antiviraal preparaat tijdens de zwangerschap. Relenza kan ernstige bronchoconstrictie opleveren, een complicatie die sneller voorkomt bij obese en zwangeren met dyspea ingevolge het uteriene volume. Derhalve is Relenza iets meer verkieslijk tijdens het tweede trimester, en wanneer het risico van bronchopulmonaire bijwerkingen reëel is, kan Tamiflu als alternatief gebruikt worden.
vi. Tijdens het derde trimester, bij vrouwen gevoelig aan dyspea, is Tamiflu de aangewezen behandeling. Evenals met andere nieuwere medicatie, is de veiligheid van Tamiflu ook nooit bij de mens met degelijke studies bevestigd tijdens zwangerschap. Wel werd de veiligheid tijdens zwangerschap bevestigd door ‘post-marketing’ opvolg van tientallen vrouwen die de medicatie onvoorzien tijdens de zwangerschap hebben ingenomen.
c. Ziekenhuis opname
i. Opname in de materniteit:
1. Aparte kamer omwille van medische reden
2. Extra aandacht voor hand hygiene voor medische staff (ook en vooral dokters!); maskers, schort en handschoenen eens A/H1N1 Mexicaanse griep bevestigd is
3. Beperk bezoek
4. Influenza virus kan slechts enkele uren overleven buiten het lichaam. De kamer wordt proper gemaakt met normale desinfectantia, en goed verlucht, zoals dat ook gebeurt bij elke andere infectieuze respiratoire ziekte.
ii. Arbeid, bevalling en postpartum
1. Aparte bevallingskamer en postpartum kamer.
2. De kamer wordt proper gemaakt met normale desinfectantia, en goed verlucht
3. Normale verloskundige zorg (geen indicatie voor keizersnede)
4. Geen special profylaxe voor de neonatus vereist
5. Borst voeding is toegelaten. Het verdient aanbeveling overdracht via ademdruppeltjes en rechtstreeks contact maximaal te vermijden.
2. Contact met mensen die griep of gripaal syndroom hebben
a. Mensen met griep of gripaal syndroom moeten thuis blijven, mogen niet naar school gaan, of gaan werken. In geval van zwangerschap, mag men geen prenatale visites bijwonen of naar het ziekenhuis gaan tenzij voor verloskundige redenen.
b. In geval van nauw contact met iemand met griep, is hand hygiëne is de enige actie die moet ondernomen worden. Meer in het bijzonder wordt er géén profylaxe gegeven indien na contact met iemand met griep.
3. Griep preventie bij gezonde zwangeren
a. Vaccinatie tegen A/H1N1 is in België beschikbaar voor alle zwangeren en andere risicogroepen sedert 7 november .
b. Het vaccin wordt geleverd in een meergebruiker verpakking, met vaccinatie materiaal voor 10 patiënten. Eenmaal klaargemaakt, kan het vaccine gebruikt worden tijdens maximum 24 uur. Een intramusculaire injectie in de m. deltoideus is voldoende en veroorzaakt hoge antistof titers bij 98% van de gevaccineerden. Ingevolge een adjuvans van de nieuwe generatie in dit vaccin zijn de seroconversies hoger dan bij griep vaccins die tot hiertoe gewoonlijk gebruikt werden en worden.
c. Ingevolge de noodzaak om snel te reageren, wordt in analogie met andere vaccins, het huidige vaccin aanbevolen bij zwangeren zonder dat er voorafgaande studies over veiligheid en doeltreffendheid bij zwangeren uitgevoerd werden. Nochtans werden bij dierexperimenten geen teratogene effecten aangetoond, maar enkel de bekende tijdelijke lokale bijwerkingen ter hoogte van de injectieplaats. Men dient de zwangere daarom te informeren betreffende de beperkte informatie over veiligheid van het vaccin, maar dat er aanduidingen zijn dat het krijgen van griep, in het bijzonder Mexicaanse griep, gevaarlijker is voor zwangeren dan buiten de zwangerschap, omwille van het hoger risico voor longontsteking en mortaliteit.
d. Gelijkaardig aan andere griep vaccinaties, is het A/H1N1 vaccin aangewezen bij alle zwangere vrouwen tijdens het tweede en derde trimester. Het is een vuistregel om alle vaccinatie en medicatie te vermijden in het eerste trimester, tenzij het noodzakelijk geacht wordt door de arts (bijv. bij lange reizen, risico factoren).
e. Praktische regelingen: vaccinatie sessies worden door huisartsen georganiseerd. Zwangeren worden daarom aangeraden zich te wenden tot hun huisarts voor vaccinatie. Vaccinatie is voor de patiënte volledig gratis.
f. Vermits vaccinatie niet verplicht is, de ervaring met het adjuvans tijdens zwangerschap beperkt, en de kans op het krijgen van griep in de zwangerschap mogelijks niet hoog is, kunnen sommige centra verkiezen geen routine vaccinatie voor zwangeren aan te bieden, en te kiezen voor antivirale middelen voor zwangeren met Mexicaanse griep.
g. Vermits ook vaccinatie tegen gewone seizoensgriep aanbevolen wordt tijdens de zwangerschap, wordt er best 14 dagen gelaten tussen de twee vaccinaties. Deze aanpak dient om eventuele bijwerkingen van het een of het ander vaccin te herkennen en te behandelen, zonder het risico dat men niet zou weten van welk vaccin de bijwerkingen zouden zijn voortgekomen, moest men ze samen toegediend hebben. In de toekomst is de kans groot dat er voldoende onderzoek zal volgen om een gecombineerd vaccin aan te bieden in één enkele prik.